Организация лечебного питания детей в России (история вопроса)

Лечебным питанием интересовались в разное время многие известные врачи, которые рассматривали пищевые продукты и блюда как естественные и эффективные терапевтические факторы при целом ряде заболеваний. «Высший закон медицины, – записано в Салернском кодексе здоровья, – диету блюсти неуклонно: будет леченье плохим, коль забудешь, леча, о диете. Сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо – все это должен предписывать врач, назначая диету».

Гиппократ использовал льняное семя, айву, рябину, незрелую грушу в качестве закрепляющих средств; огуречное семя, свеклу, капусту, сливу, стручковый горох, тыкву – как послабляющие вещества; овощные и фруктовые соки – как мочегонные. Авиценна предостерегал от переедания, считал полезной и питательной пищей яйца всмятку, сиропы, мясной бульон. В лечебниках XIV столетия обращается внимание на питательную ценность телятины, молока различных видов животных, молодого сыра, хлеба из «тончайшей» муки. Для улучшения пищеварения рекомендовали свекольные листья, фрукты, простоквашу. В качестве мочегонного средства и для закрепления стула использовали кизил, при тучности – гречневую кашу, при цинге – клюквенный экстракт.

В начале XVIII века в Москве в Лефортовском госпитале и в 1-й Градской больнице применяли четыре диеты, отличающиеся кулинарной обработкой: общая, средняя, слабая и жидкая, а для каждой было разработано недельное меню.

Дальнейшее развитие диетологии связано с успехами фундаментальных наук: медицины, биологии, биохимии, физиологии и пр. Выдающиеся представители отечественной медицинской школы (А.А.Покровский, И.П.Разенков, Г.Н.Сперанский, А.Ф.Тур и др.) указывали на различную пищевую ценность продуктов и полезное действие отдельных пищевых веществ, предостерегали от избыточного употребления пищи при болезнях сердца, подагре, диабете.

В конце XIX века исследования И.П.Павлова и его учеников в области физиологии пищеварения в нормальных и патологических условиях дали научное подтверждение необходимости соблюдения режима питания, использования внешних факторов, влияющих на аппетит здорового и больного человека (окружающая обстановка, благожелательное отношение, сервировка стола, приятные органолептические свойства блюд и др.).

Выдающаяся роль в развитии отечественной диетологии принадлежит М.И.Певзнеру, который с 20-х годов XX века начал разрабатывать и настойчиво внедрять систему лечебного питания. Предложенная им система диет («столов») при различных заболеваниях (с 1-го по 14-й лечебные и 15-й рациональный) строилась на основании клинических наблюдений за больными и экспериментальных данных о влиянии отдельных пищевых веществ и рационов на течение патологических процессов. Данная номенклатура диет до настоящего времени является общепризнанной и широко применяется в лечебно-профилактических учреждениях для взрослых больных.

Большое значение в становлении науки о лечебном питании в нашей стране имели труды М.С.Маршака, который подчеркивал, что «лечебное питание должно идти в ногу с современной патогенетической терапией», указывал на необходимость индивидуального питания, считал, что «лечебное питание должно быть дифференцированным в отношении не только вида заболевания, но и характера течения болезненного процесса, обязательно согласовываться с общим планом терапии и должно иметь целью не только воздействие на пораженный орган, но, еще в большей степени, на общие нарушения в организме». При этом необходимо исходить из Павловских принципов о целостности организма человека, регулирующем и контролирующем влияние на его жизнедеятельность нервной системы и ее высшего отдела – коры головного мозга, а также неразрывной связи организма с внешней средой. Большой вклад в развитие современной нутрициологии внесли работы А.М.Уголева, которые явились органичным продолжением исследований И.П.Павлова.

Сложившиеся традиции отечественной диетотерапии в дальнейшем успешно развивались учеными и клиницистами Института питания РАМН – О.П.Молчановой, А.А.Покровским, М.А.Самсоновым. Интерес к лечебному питанию как к немедикаментозному методу лечения и профилактики болезней не угасает до настоящего времени.

Использование питания в лечебных целях основано на фармакодинамическом действии пищевых веществ на функции органов, систем и организма в целом, которое зависит от химического состава пищи (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины, экстрактивные вещества, эфирные масла, пищевые волокна и др.) и ее физических свойств – консистенции, объема, температуры.

Современные представления о количественных и качественных процессах ассимиляции нутриентов основываются на разработанной А.А.Покровским концепции сбалансированного питания, согласно которой нормальная жизнедеятельность организма возможна только при условии обеспечения его достаточным количеством энергии и белка, а также при условии соблюдения строгих взаимоотношений между многочисленными незаменимыми факторами питания, каждому из которых принадлежит специфическая роль в обмене веществ. В основе концепции сбалансированного питания лежит правило соответствия ферментных систем организма химическим структурам пищи. Это правило должно соблюдаться на всех уровнях ассимиляции пищи: в процессах переваривания и всасывания, полостного и пристеночного пищеварения, при транспорте пищевых веществ к тканям, в клетках и субклеточных структурах, при выделении продуктов обмена.

Нарушение «правила соответствия» на любом уровне приводит к существенным нарушениям физиологического состояния организма, служит причиной развития многих болезней. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма необходимо следить, чтобы в состав пищи обязательно входили незаменимые факторы питания – вещества, химические структуры которых не синтезируются в организме: эссенциальные аминокислоты, витамины, полиненасыщенные жирные кислоты, минеральные вещества, микроэлементы.

Исходя из концепции сбалансированного питания и закономерностей ассимиляции пищи при различных патологических состояниях, разрабатываются принципы дифференцированного применения диетической терапии при различных заболеваниях, в основе которых лежит адаптация химического состава и энергетической ценности диеты, технологии приготовления блюд и режима питания к нарушенным болезнью энзиматическим системам и регулирующим их факторам.

Соотношение отдельных компонентов диеты в первую очередь определяется возрастной физиологической потребностью человека в основных пищевых веществах и энергии.

Индивидуализация диетотерапии сообразуется с клинико-патогенетическими особенностями заболевания, что является основой направленного обогащения диеты незаменимыми факторами питания. При достижении и стабилизации терапевтического эффекта диету постепенно расширяют, по возможности приближая ее к питанию здорового человека.

А.А.Покровский считал, что «задача лечебного питания сводится прежде всего к восстановлению нарушенного соответствия между ферментными констелляциями больного организма и химическими структурами пищи путем приспособления химического состава рационов и физико-химического состояния пищевых веществ к метаболическим особенностям организма». Диетическая терапия, сбалансированная по основным пищевым компонентам и адаптированная к характеру метаболических нарушений, в сочетании с медикаментозным лечением, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой, – смягчает или предупреждает побочные действия лекарств, позволяет снизить их дозы.

Питание как единственный источник пластического материала и энергии имеет чрезвычайно большое значение для растущего и развивающегося организма ребенка. На необходимость рационального питания для гармоничного развития ребенка, повышения его сопротивляемости к воздействию факторов внешней среды и профилактики целого ряда заболеваний (рахит, анемия, отставание в физическом развитии, гиповитаминоз и др.) указывают многие ведущие отечественные и зарубежные педиатры]. Основные физиологические функции питания для детей и подростков заключаются в следующем:

* питание должно обеспечивать детей и подростков необходимой энергией и всей суммой заменимых и незаменимых пищевых веществ в соответствии с их возрастными физиологическими потребностями, состоянием здоровья, уровнем физического развития и другими индивидуальными особенностями, в том числе переносимостью тех или иных продуктов;

• алиментарный фактор является необходимым условием поддержания физического и психического здоровья детей и подростков;В последнее десятилетие в диетологии, наряду с теорией

рационального и сбалансированного питания, получило развитие новое направление – функциональное питание: использование в рационах больных продуктов и веществ естественного происхождения, которые при систематическом употреблении оказывают регулирующее воздействие на организм в целом или его определенные системы и органы. К основным составляющим функционального питания относятся продукты, содержащие пробиотики – живые непатогенные микроорганизмы (бифидо- и лактобактерии, термофильный стрептококк, пропионибактерии и др.), а также олигосахариды, пищевые волокна, полиненасыщенные

жирные кислоты ω-6 и, особенно, класса ω-3 – эйкозопентаеновая кислота (ЕРА), антиоксиданты.

Коррекция и поддержание нормального микробиоценоза кишечника – чрезвычайно важная сторона организации лечебного питания детей с различными заболеваниями. Точкой приложения пробиотиков является, главным образом, желудочно-кишечный тракт. Нормальная микрофлора кишечника оказывает огромное влияние на адаптационную резистентность организма в неблагоприятных условиях, способствует более полному перевариванию пищи и усиливает перистальтику кишечника, инактивирует нитраты, улучшает всасывание солей желе-

за, кальция и жирорастворимых витаминов (D, А, Е), участвует в синтезе витаминов группы В, витамина К, фолиевой, пантотеновой и никотиновой кислот; обладает выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам и способствует формированию иммунологической защиты.

Широкое использование кисломолочных продуктов в питании детей является приоритетом отечественной диетологии. Еще в 1907 г. И.И.Мечников отметил благоприятное

воздействие микроорганизмов, входящих в состав заквасок кисломолочных продуктов, на здоровье человека, формирование нормальной микрофлоры кишечника, их защитную

роль в предотвращении кишечных расстройств.

В настоящее время накоплен большой опыт по эффективному использованию в питании здоровых и больных детей нутрицевтиков, содержащих в качестве незаменимых факторов питания полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), витамины, минеральные вещества. ПНЖК

являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, простациклинов, лейкотриенов), которым принадлежат ключевые роли в регуляции воспалительных процессов, иммуногенеза, клеточного деления, в формировании аллергических реакций. Дефицит ПНЖК может

сказываться на регуляции гомеостаза, приводить к расстройствам нейрорегуляции, нарушениям функций эндокринной и иммунной систем, повышению клеточной проницаемости.

Для повышения содержания в рационе ПНЖК класса ω-3 используются специальные пищевые добавки морского (Полиен, Эйконол) или растительного (Тыквеол, Льняное масло,

Эколен) происхождения.

Неотъемлемой частью диетотерапии являются проблемы организации питания больных, среди которых выделяют:

• клинические вопросы (система построения пищевых рационов, нормы питания, тактика проведения лечебного питания);

• санитарно-технологические аспекты (организация работы пищеблока, санитарные требования к его оборудованию и содержанию, транспортировка пищи в отделения);

• вопросы медицинского и технического руководства и усовершенствования кадров;

• структура руководства и подготовка кадров по лечебному питанию;

• технические вопросы (составление меню, система учета назначений по лечебному питанию, организация технологического процесса на кухне, система выдачи пищи из кухни, контроль за качеством пищи, организация обслуживания больных в отделениях).

Для решения клинических вопросов в организации лечебного питания необходимо учитывать, что диетотерапия, наряду с фармакологическим действием, должна компенсировать энерготраты больного, обеспечивать поступление основных пищевых веществ и незаменимых

факторов питания; лечебное питание во многих случаях является ограничительным, не отвечает вкусовым привычкам больного, поэтому применение диетотерапии нуждается в определенной тактике. При обслуживании значительного числа больных лечебное питание

должно быть дифференцированным, соответствовать индивидуальному плану лечения больного, что требует определенной системы построения пищевых рационов.

Одними из первых подняли вопрос о необходимости внедрения в лечебно-профилактические учреждения двух систем лечебного питания, групповой и индивидуальной М.И.Певзнер и М.С.Маршак.

В настоящее время в больницах и санаториях России питание в основном организуется по групповой системе, при которой для каждой группы больных в соответствии с ведущим заболеванием используются специальные суточные рационы с определенным количеством пищевых веществ и их соотношением. За основу лечебных диет взята номенклату-

ра лечебных столов, предложенная М.И.Певзнером. На необходимость внедрения группового принципа питания в детских больницах и санаториях настаивала Ю.К.Полтева, а в дальнейшем и многие другие известные педиатры [19, 41, 42, 44].

Использование общепринятой номенклатуры лечебных диет в детской практике позволяет унифицировать лечебное питание и обеспечить преемственность диетотерапии больных подросткового возраста при переводе их во взрослые клиники и амбулатории.

Введение группового принципа питания означает назначение больным определенных основных пищевых режимов, оказывающих наилучший терапевтический эффект при том или ином доминирующем заболевании путем воздействия на функции отдельных органов или организма в

целом.

Ниже приводится краткий перечень диет, рекомендуемых педиатрами и диетологами при различных заболеваниях у детей.

Диеты № 1а, 1б, 1, 2, 5 – при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, заболевания печени и желчевыводящих путей);

№ 3, 4, 4б, 4в – при заболеваниях кишечника (функцио

нальные запоры, диарея);

№ 7 – при болезни почек (гломерулонефрит);

№ 8 – при ожирении;

№ 9 – при сахарном диабете;

№ 10 – для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

№ 11 – при туберкулезе легких и костей, истощении после хирургических операций, анемии;

№ 13 – при острых инфекционных заболеваниях;

гипоаллергенная диета – при аллергических заболеваниях;

№ 15 – при заболеваниях, не требующих специальных лечебных диет.

Каждая диета имеет определенные характеристики, к которым относятся ее целевое назначение и показания к применению ассортимента продуктов и блюд, составляющих

диету; содержание основных пищевых веществ и калорий, поваренной соли, витаминов и микроэлементов; способ кулинарной обработки пищи; режим питания.

Групповая система лечебного питания дает полную возможность дифференцированного назначения диеты каждому больному в соответствии с характером и течением заболевания, общим комплексом терапевтических мероприятий и не исключает индивидуального лечения. Так, при необходимости допускаются «зигзаги в питании», постепенное расширение основного рациона с целью адаптации его к стадии заболевания, а в ряде случаев, при сочетанной патологии, возможна комбинация блюд из разных базовых диет. В ряде случаев, в соответствии с определенными показаниями, возможно дополнительное назначение (или ограничение) отдельных пищевых продуктов, обладающих лечебными свойствами, богатых полноценным белком, легкоусвояемыми углеводами, витаминами, железом, растительной клетчаткой.

Групповое питание дает возможность кормить больных согласно основным требованиям современной нутрициологии без особых денежных затрат, при сравнительно ограниченном штате кухонных работников.

Следует отметить, что в зарубежных детских клиниках групповые лечебные диеты не нашли большого распространения. Большинство авторов указывают на то, что рацион ребенка с хроническим соматическим заболеванием за рубежом строится, главным образом, индивидуально. Больному ребенку подбирается наиболее адекватное меню, отвечающее его вкусовым привычкам, возрасту, нутритивному статусу, особенностям течения основного заболевания и сопутствующей патологии, характеру медикаментозного лечения.

В нашей стране исторически сложился несколько иной подход к организации питания детей в больничных условиях. Во многих детских стационарах еще до сих пор традиционно применяются групповые пищевые режимы, предложенные Ю.К.Полтевой. Данная система диетического лечения имеет четыре режима питания, условно обозначаемых буквами:

1-й режим А – мясо-молочно-растительный (смешанный);

2-й режим Б – молочно-растительный, гипохлоридный;

3-й режим АБ – мясо-молочно-растительный, гипохлоридный;

4-й режим В – мясо-молочно-растительный с ограничением жиров и углеводов.

Несмотря на то что в свое время система лечебного питания Ю.К.Полтевой сыграла свою положительную роль, на сегодняшний день она уже устарела и неудобна в повседневном пользовании, так как не дает представления о наборе продуктов, меню, особенностях кулинарной обработки пищи, не позволяет индивидуализировать питание детей.

Кроме того, эта система не соответствует принятой в настоящее время системе диет, используемых уже многие годы во взрослых клиниках, в связи с чем при госпитализации детей более старшего возраста в стационары для взрослых возникают определенные проблемы с обеспечением необходимой преемственности в организации диетотерапии при хронических заболеваниях.

Индивидуальная система питания подразумевает составление пищевого рациона для каждого больного. Этот вариант диетического обеспечения больных более трудоемкий, так как имеет определенные технические сложности: требует отдельного расчета химического состава рациона каждого больного, создает дополнительную нагрузку на пищеблок. Как правило, в индивидуальном питании нуждается небольшое число больных. В первую очередь к ним относятся дети первого года жизни, недоношенные, больные, страдающие непереносимостью отдельных пищевых веществ, а также дети с наследственной и хирургической патологией.

За последние 50 лет были обоснованы, разработаны и успешно прошли испытания в клинических условиях новые лечебные диеты для детей с различными формами пищевой непереносимости (пищевая аллергия, целиакия, лактазная недостаточность и др.), муковисцидоз, при острых и хронических заболеваниях почек, желудочно-кишечного тракта, у больных с ожирением, сахарным диабетом; при наследственных заболеваниях обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия, фруктоземия, гистидинемии и др.).

К сожалению, в ряде случаев под видом индивидуальной диеты в целях удовлетворения вкусовых привычек больных им произвольно выписывают различные блюда, хаотично изменяя состав основной групповой диеты, что приводит к разбалансированности суточного рациона и фактически сводит на нет лечебное питание.

Не вызывает сомнения, что современное детское лечебно-профилактическое учреждение должно располагать комплексом групповых и индивидуальных диет, а также использовать широкий ассортимент специализированных продуктов и пищевых добавок, что позволит лечащему врачу своевременно назначить больному адекватное питание, повысить эффективность медикаментозного лечения, уменьшить вероятность возможных осложнений, ускорить выздоровление и сократить сроки пребывания больного в отделении.

Наличие единой номенклатуры диет обеспечивает преемственность диетического лечения в санаторных и амбулаторных условиях.